ІНСТРУКЦІЯ

для
медичного застосування лікарського засобу

РЕДИВЕК

(REDIVEC)

Склад:

діюча речовина: imatinib;

1 капсула тверда містить
іматинібу мезилату еквівалентно іматинібу 100 мг або 400 мг;

допоміжні речовини: кросповідон, натрію стеарилфумарат;

капсули тверді по 100 мг: желатин, вода, натрію
лаурилсульфат, титану діоксид (Е 171), заліза оксид червоний (Е 172), заліза
оксид жовтий (Е 172);

капсули тверді по 400 мг: желатин, вода, натрію
лаурилсульфат, титану діоксид (E 171), заліза оксид чорний (Е 172), заліза
оксид червоний (Е 172), заліза оксид жовтий (Е 172).

Лікарська форма. Капсули тверді.

Основні фізико-хімічні властивості:

капсули по 100 мг: тверді желатинові непрозорі капсули розміром «1» від оранжевого до
сірувато-оранжевого кольору з «RDY» на кришечці та «100» на корпусі, нанесеним
чорнилом червоного кольору, що містять від майже білого до коричнево-жовтого
кольору гранульований порошок;

капсули по 400 мг: тверді
желатинові непрозорі капсули розміром «00» від дуже темно-жовтого до
коричнево-оранжевого кольору з «RDY» на кришечці та «400» на корпусі, нанесеним
кольору гранульований порошок.

Фармакотерапевтична група. Антинеопластичні засоби. Інші
антинеопластичні засоби. Інгібітори протеїнкінази. Іматиніб. Код АТХ L01X E01.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Іматиніб – це низькомолекулярний інгібітор
протеїнтирозинкінази, який потужно пригнічує тирозинкіназу Bcr-Abl в умовах in vitro, на клітинному рівні та in vivo,  а також ряд рецепторних тирозинкіназ: Kit, рецептор фактора
стовбурових клітин, що кодується протоонкогеном c-Kit, рецептори
із доменом дискоїдину (DDR1 та DDR2), рецептор
колонієстимулюючого фактора (CSF-1R) та альфа- і бета-рецептори
тромбоцитарного фактора росту (PDGFR-α та PDGFR-β). Іматиніб також може
пригнічувати клітинну активність, опосередковані активацією цих рецепторних
кіназ.

Сполука селективно пригнічує проліферацію та індукує
апоптоз у Bcr-Abl-позитивних клітинних лініях та щойно уражених лейкозних
клітинах у пацієнтів із Ph-позитивним
ХМЛ та гострим лімфобластним лейкозом (ГЛЛ). In vivo сполука чинить протипухлинну дію при монотерапії у
моделі Bcr-Abl-позитивних
клітин пухлини у тварин. Іматиніб також є інгібітором тирозинкіназ
рецепторів тромбоцитарного фактора росту (ТФР) та фактора стовбурових клітин
(ФСК), c-Kit, а також пригнічує ТФР- та ФСК-опосередковані клітинні
зміни. In vitro іматиніб пригнічує
проліферацію та стимулює апоптоз у клітинах гастроінтестинальних стромальних
пухлин (ГІСП), які експресують активуючі мутації гена kit. Конститутивна активація рецептора ТФР або
протеїнтирозинкінази Abl в результаті
зв’язування із різними білками або конститутивне виділення ТФР задіяні у
патогенезі МДС/МПЗ (мієлодиспластичних/мієлопроліферуючих пухлин), ГЕС/ХЕЛ (гіпереозинофільного
синдрому/хронічної еозинофільної лейкемії) та ВДФС (випираючої дерматофібросаркоми).
Іматиніб пригнічує передачу сигналів та проліферацію клітин, зумовлену
активністю розрегульованого рецептора ТФР та Abl-кінази.

Фармакокінетика.

Всмоктування

Середня абсолютна
біодоступність іматинібу становить 98%. AUC іматинібу у плазмі крові
після перорального прийому відзначається значною міжсуб’єктною варіабельністю.
При прийомі препарату разом із їжею з високим вмістом жирів ступінь
всмоктування іматинібу знижувалась мінімально (зниження Cmax на 11% та подовження tmax на 1,5 години) і при цьому спостерігалося
невелике зниження AUC (7,4%) порівняно з прийомом натще.
Вплив попереднього хірургічного втручання на шлунково-кишковому
тракті на
всмоктування препарату не вивчався.

Розподіл

За даними дослідів in vitro, при клінічно значущих
концентраціях іматинібу його зв’язування із білками плазми крові становило
приблизно 95% (переважно із альбуміном та альфа-кислим глікопротеїном;
зв’язування із ліпопротеїном незначне).

Метаболізм

Основним метаболітом, що
циркулює у крові людини, є N-деметильована похідна
піперазину, що in vitrо виявляє активність, подібну до активності вихідної сполуки. Значення AUC цього
метаболіту у плазмі становить лише 16% від AUC іматинібу. Зв’язування N-деметильованого
метаболіту із білками плазми крові подібне до зв’язування вихідної сполуки.

Іматиніб та N-деметил-метаболіт
разом складають приблизно 65% циркулюючої радіоактивності (AUC(0-48h)). Решту утворює ряд другорядних метаболітів.

Результати досліджень in vitro показують, що основним
ферментом Р450, який каталізує біотрансформацію іматинібу у людини, є CYP3A4. Із
панелі потенційних супутніх лікарських засобів (ацетамінофен, ацикловір,
алопуринол, амфотерицин, цитарабін, еритроміцин, флуконазол, гідроксисечовина,
норфлоксацин, пеніцилін V) лише еритроміцин (IC50 = 50 мкМ) та флуконазол (IC50 = 118 мкМ) пригнічують метаболізм іматинібу, що може мати клінічне значення.

Іn vitro було показано, що іматиніб є конкурентним інгібітором
маркерних субстратів CYP2C9, CYP2D6 та CYP3A4/5. Ki-значення
у мікросомах печінки людини становили відповідно 27, 7,5 та 7,9 мкмоль/л.
Максимальна концентрація іматинібу у плазмі крові пацієнтів становить 2˗4
мкмоль/л, отже, можливе пригнічення CYP2D6- та/або CYP3A4/5-опосередкованого метаболізму супутніх лікарських
засобів. Іматиніб
не впливав на біотрансформацію 5-фторурацилу, але пригнічував метаболізм
паклітакселу в результаті конкурентного інгібування CYP2C8 (Ki = 34,7
мкМ). Це значення Ki набагато вище за очікуваний рівень
іматинібу у плазмі крові пацієнтів; отже, немає підстав очікувати
взаємодії при супутньому застосуванні 5-фторурацилу або паклітакселу із
іматинібом.

Виведення

Після
перорального застосування 14С-міченого іматинібу приблизно
81% дози виводиться протягом 7 днів із калом (68% дози) та сечею (13% дози). У
незміненому вигляді виводиться близько 25 % дози (5% із сечею та 20% із
калом), решта препарату виводиться у вигляді метаболітів.

Клінічні характеристики.

Показання.

-Для лікування дорослих та дітей із вперше діагностованим
Ph-позитивним (із наявністю
філадельфійської хромосоми (bcr-abl)) хронічним мієлоїдним
лейкозом (Ph+ ХМЛ), для яких
трансплантація кісткового мозку не вважається терапією першої лінії;

-для лікування дорослих та дітей із Ph+ ХМЛ у хронічній фазі при
неефективності терапії інтерфероном альфа або у фазі акселерації, або у фазі
бластного кризу;

-у складі хіміотерапії для лікування дорослих та дітей із
вперше діагностованим Ph-позитивним
(із наявністю філадельфійської хромосоми) гострим лімфобластним лейкозом (Ph+ ГЛЛ);

-
монотерапія дорослих пацієнтів із
рецидивом або рефрактерною формою гострого лімфобластного лейкозу (Ph+ ГЛЛ);

-для
лікування дорослих пацієнтів із мієлодиспластичними/мієлопроліферативними
захворюваннями (МДС/МПЗ), пов’язаними з перебудовою гена рецептора
тромбоцитарного фактора росту (ТФР);

-для лікування
дорослих пацієнтів із гіпереозинофільним синдромом (ГЕС) на пізніх стадіях
та/або хронічним еозинофільним лейкозом (ХЕЛ) із перебудовою FIP1L1-PDGFRα;

-для
лікування дорослих пацієнтів із Kit (CD 117)-позитивними
неоперабельними та/або метастатичними злоякісними гастроінтестинальними
стромальними пухлинами (ГІСП);

-
ад’ювантна терапія дорослих пацієнтів зі
значним ризиком рецидиву після резекції Kit (CD117)-позитивної ГІСП.
Пацієнтам із низьким або дуже низьким ризиком рецидиву ад’ювантну терапію не призначають;

-для
лікування дорослих пацієнтів із неоперабельною вибухаючою
дерматофібросаркомою
(ВДФС) та дорослих пацієнтів із рецидивуючою та/або метастатичною ВДФС, які не можуть бути видалені
хірургічним шляхом.

Протипоказання. Підвищена чутливість до діючої речовини або до будь-якого іншого компонента
препарату.

Взаємодія з іншими лікарськими
засобами та інші види взаємодій.

Лікарські засоби, які можуть підвищувати концентрацію іматинібу в плазмі
крові:

Речовини, які пригнічують активність ізоферменту CYP3A4 цитохрому Р450 (наприклад кетоконазол, ітраконазол, еритроміцин,
кларитроміцин), можуть знижувати метаболізм і підвищувати концентрацію
препарату. Відзначалося істотне підвищення концентрації іматинібу (середнє
значення Сmax і AUC іматинібу підвищувалося на 26% і 40% відповідно) у здорових добровольців,
коли препарат призначали спільно з разовою дозою кетоконазолу  (інгібітор CYP3A4). Слід бути обережними при призначенні препарату спільно з інгібіторами
класу CYP3A4.

Лікарські засоби, які можуть знижувати концентрацію іматинібу в плазмі
крові:

Речовини, які є стимуляторами активності  ізоферменту CYP3A4 цитохрому Р450, можуть збільшувати метаболізм і знижувати концентрацію
іматинібу в плазмі. Призначені одночасно лікарські засоби, які стимулюють CYP3A4 (наприклад дексаметазон, фенітоїн, карбамазепін, рифампіцин,
фенобарбітал, гіперікум перфоратум (St.Jonh Wort), можуть послабляти дію препарату.

Лікарські засоби, концентрація яких може змінюватись під впливом  іматинібу:

Препарат підвищує середнє значення Сmax і AUC  симвастатину (субстрат CYP3A4) у 2 і 3,5 раза відповідно, що вказує на пригнічення CYP3A4  іматинібом. Тому слід бути
обережним, призначаючи іматиніб спільно з субстратами CYP3A4 з вузьким терапевтичним профілем (наприклад із циклоспорином або пімозидом),
а пацієнтів слід попереджати про необхідність уникнення або обмеження
застосування лікарських засобів, що містять парацетамол. Іматиніб може
підвищувати концентрацію у плазмі крові інших лікарських засобів,
метаболізованих CYP3A4 (наприклад триазолобензодіазепінів, дигідропіридинів та інших блокаторів
кальцієвих каналів, інгібіторів HMG-CoA редуктази тощо).

Оскільки варфарин метаболізується CYP2С9, пацієнтам, яким необхідні препарати, що знижують згортання крові, слід
приймати низькомолекулярний  або
стандартний гепарин. In vitro іматиніб пригнічує активність ізоензиму CYP2D6 цитохрому Р450 у концентраціях, подібних до концентрацій, що впливають на
активність CYP3A4.

Особливості застосування.

При застосуванні іматинібу з іншими лікарськими засобами
існує вірогідність взаємодії. Слід дотримуватися обережності при застосуванні
іматинібу з інгібіторами протеази, азольними протигрибковими засобами, певними
макролідами, субстратами CYP3A4 із вузьким терапевтичним
діапазоном (наприклад циклоспорином, пімозидом, такролімусом, сиролімусом,
ерготаміном, діерготаміном, фентанілом, алфентанілом, терфенадином,
бортезомібом, доцетакселом, хінідином) або варфарином та іншими похідними
кумарину.

При супутньому застосуванні іматинібу із лікарськими
засобами, що індукують CYP3A4 (наприклад з
дексаметазоном, фенітоїном, карбамазепіном, рифампіцином, фенобарбіталом або
препаратами звіробою), експозиція іматинібу може значуще знижуватися,
потенційно збільшуючи ризик неефективності лікування. Тому супутнього застосування
потужних індукторів CYP3A4 та іматинібу слід
уникати.

Гіпотиреоз

Клінічні випадки гіпотиреозу зареєстровані у пацієнтів
після тиреоїдектомії, які отримують замісну терапію левотироксином під час
лікування іматинібом. У таких пацієнтів слід
ретельно контролювати рівень тиреотропного гормону (ТТГ).

Гепатотоксичність

Метаболізм іматинібу
відбувається переважно у печінці і лише 13% виводиться нирками. Пацієнтам із
порушеннями функції печінки (легкими, помірними або тяжкими) слід ретельно
контролювати рівень показників периферичної крові та печінкових ферментів. У пацієнтів
із ГІСП можливі метастази у печінці, що може призводити до печінкової
недостатності.

При застосуванні іматинібу
спостерігалися випадки пошкодження печінки, в тому числі печінкової недостатності
та некрозу печінки. При комбінації іматинібу із високими дозами
хіміотерапевтичних препаратів спостерігалося посилення серйозних реакцій з боку
печінки. Слід ретельно контролювати функцію печінки при застосуванні іматинібу у поєднанні із хіміотерапією,
що також асоційована із порушеннями функції печінки.

Затримка рідини

Випадки тяжкої затримки рідини
(плевральний випіт, набряк, набряк легень, асцит, поверхневі набряки)
спостерігались у приблизно 2,5% пацієнтів із вперше діагностованим ХМЛ при застосуванні  іматинібу. Рекомендується регулярно
перевіряти масу тіла пацієнтів. У разі раптового швидкого збільшення
маси тіла слід провести ретельне обстеження та, якщо це необхідно, вжити
належних підтримуючих та терапевтичних заходів. У клінічних дослідженнях такі
явища частіше виникали у літніх пацієнтів та пацієнтів із захворюваннями серця в анамнезі. При лікуванні пацієнтів із
порушеннями функції серця слід дотримуватися обережності.

Пацієнти із захворюваннями серця

За станом пацієнтів із
захворюваннями серця, факторами ризику розвитку серцевої недостатності або
наявністю в анамнезі ниркової недостатності слід ретельно спостерігати.
Пацієнтів із симптомами, що свідчать про серцеву або ниркову недостатність,
слід обстежити та призначити лікування.

У пацієнтів із
гіпереозинофільним синдромом (ГЕС) із прихованою інфільтрацією ГЕС-клітин у
міокарді спостерігалися поодинокі випадки кардіогенного шоку/дисфункції лівого
шлуночка, що були пов’язані із дегрануляцією ГЕС-клітин на початку терапії іматинібом. Повідомлялося, що при застосуванні
системних стероїдів, підтримці кровообігу та тимчасовому припиненні застосування
іматинібу ці стани були оборотними. Оскільки про небажані явища з боку серця
нечасто повідомлялося при застосуванні іматинібу,
перед початком терапії слід ретельно оцінити співвідношення користі/ризику терапії
іматинібом для
пацієнтів із ГЕС/ХЕЛ. Мієлодиспластичні/ мієлопроліферативні захворювання із
перебудовою гена
рецептора ТФР
можуть супроводжуватися високим рівнем еозинофілів. Пацієнтам із ГЕС/ХЕЛ та
пацієнтам із МДС/МПЗ, що супроводжуються високими рівнями еозинофілів, перед
початком терапії іматинібом слід пройти обстеження у кардіолога,
зробити ехокардіограму та визначити рівень тропоніну у сироватці крові. У разі виявлення порушень слід розглянути доцільність
нагляду кардіолога та
профілактичного застосування системних стероїдів (1˗2 мг/кг) протягом 1˗2 тижнів супутньо із
іматинібом (на початку лікування).

Шлунково-кишкові кровотечі

У ході дослідження у пацієнтів
із неоперабельними та/або метастатичними ГІСП спостерігалися шлунково-кишкові
та внутрішньопухлинні кровотечі. За наявними даними, не виявлено провокуючих
факторів (наприклад, розмір пухлини, її локалізація, розлади коагуляції), які б
підвищували ризик виникнення кровотечі будь-якого із цих типів у пацієнтів із
ГІСП. Оскільки збільшення васкуляризації та схильності до кровотечі є частиною
природи та клінічного перебігу ГІСП, слід дотримуватися
стандартної практики і процедур моніторингу та
усунення кровотечі в усіх пацієнтів.

Синдром лізису пухлини

Через можливість виникнення
синдрому лізису пухлини рекомендується корекція клінічно значущої дегідратації
та високих рівнів сечової кислоти до початку терапії іматинібом.

Лабораторні  тести

Під час терапії іматинібом
слід регулярно проводити розгорнутий аналіз крові. Лікування іматинібом
пацієнтів із ХМЛ супроводжувалось нейтропенією або тромбоцитопенією. Однак
виникнення цих видів цитопенії, вірогідно,
залежить від стадії захворювання, на якій проводиться лікування, і вони частіше
спостерігаються у пацієнтів із ХМЛ у стадії акселерації або бластного кризу,
ніж у пацієнтів із ХМЛ у хронічній фазі. Лікування іматинібом у разі виникнення нейтропенії і тромбоцитопенії можна перервати або знизити
дозу.

Показники функції печінки
(трансамінази, білірубін, лужна фосфатаза) слід регулярно контролювати у
пацієнтів, які приймають іматиніб.

У пацієнтів із порушеннями
функції нирок рівень іматинібу у плазмі вищий, ніж у пацієнтів із
нормальною функцією нирок, вірогідно, через підвищення плазмового рівня
альфа-кислого глікопротеїну, білка, що зв’язується з іматинібом.
Пацієнтам із порушеннями функції нирок слід застосовувати мінімальну початкову
дозу. Пацієнтів із тяжкими порушеннями функції нирок слід лікувати з
обережністю. У разі непереносимості препарату дозу можна знизити.

Діти

Були повідомлення про випадки
затримки росту дітей та дітей передпідліткового віку на фоні лікування
іматинібом. Довготривалий вплив довгострокового лікування
іматинібом на ріст дітей невідомий. Рекомендується проводити ретельний
моніторинг росту дітей, яких лікують іматинібом.

Застосування у період вагітності
або годування груддю.

Вагітність

Досвід застосування
іматинібу вагітним жінкам обмежений. Однак у дослідженнях на тваринах був виявлений
токсичний вплив на репродуктивну функцію; потенційний ризик для плода
невідомий. Іматиніб не слід застосовувати протягом вагітності, за винятком життєвих показань. У разі застосування препарату в
період вагітності пацієнтку слід проінформувати про потенційний ризик для
плода. Жінкам репродуктивного віку слід застосовувати контрацептивні засоби під
час лікування.

Годування груддю

Інформація щодо виділення
іматинібу у грудне молоко людини обмежена. Дослідження за участю двох жінок,
які годували груддю, показали, що іматиніб та його активний метаболіт можуть
виділятися у грудне молоко. Співвідношення концентрацій препарату у молоці та
плазмі крові, досліджене у однієї пацієнтки, становило 0,5 для іматинібу та 0,9
для його метаболіту, що свідчить про більше виділення метаболіту у молоко. Враховуючи
сукупну концентрацію іматинібу та метаболіту та максимальне добове споживання
молока дитиною, загальна експозиція, вірогідно, буде низькою (~10%
терапевтичної дози). Однак, оскільки вплив низьких доз іматинібу на немовлят
невідомий, жінкам, які приймають іматиніб, не слід годувати груддю.

Здатність впливати на швидкість
реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами. Слід  дотримуватись обережності при керуванні
автотранспортом або роботі з іншими механізмами при виникненні таких побічних
ефектів, як запаморочення, нечіткість зору, сонливість.

Спосіб застосування та дози.

Хронічний мієлоїдний лейкоз у дорослих

Рекомендована доза іматинібу
мезилату для дорослих пацієнтів із ХМЛ у хронічній фазі становить 400 мг/добу.
Хронічна фаза ХМЛ визначається за відповідністю всім переліченим критеріям:
кількість бластів < 15% у крові та кістковому мозку, базофілів периферичної
крові < 20%, тромбоцитів > 100 x 109/л.

Рекомендована доза іматинібу
мезилату для дорослих пацієнтів із хворобою у фазі акселерації становить 600
мг/добу. Фаза акселерації визначається за відповідністю будь-якому із  критеріїв: кількість бластів ≥ 15% але
<30% у крові та кістковому мозку, кількість бластів із промієлоцитами
≥ 30% у крові або кістковому мозку (за умови, що кількість бластів <
30%), базофілів периферичної крові ≥ 20%, тромбоцитів < 100 x 109/л
незалежно від терапії.

Рекомендована доза іматинібу
мезилату для дорослих пацієнтів із бластним кризом становить 600 мг/добу.
Бластний криз визначається, якщо кількість бластів ≥ 30%
у крові або кістковому мозку або за наявності екстрамедулярних проявів
захворювання, крім гепатоспленомегалії.

Тривалість лікування: у
клінічних дослідженнях лікування іматинібу мезилатом тривало до прогресування
хвороби. Ефект припинення лікування після досягнення повної цитогенетичної
відповіді не досліджувався.

Підвищення дози із 400 мг до
600 мг або 800 мг пацієнтам із хронічною фазою захворювання або із 600 мг до
максимум 800 мг (по 400 мг двічі на добу) пацієнтам із хворобою у фазі акселерації
або бластного кризу може розглядатися у разі відсутності тяжких побічних
реакцій на препарат та тяжкої, не пов’язаної із лейкозом нейтропенії або
тромбоцитопенії у таких ситуаціях: прогресування хвороби (у будь-який час);
відсутність задовільної гематологічної відповіді через щонайменше 3 місяці
лікування; відсутність цитогенетичної відповіді через 12 місяців лікування або
втрата попередньо досягнутої гематологічної та/або цитогенетичної відповіді.
Після підвищення дози за пацієнтами необхідно ретельно спостерігати, враховуючи
вірогідність збільшення частоти небажаних реакцій при застосуванні препарату у
вищих дозах.

Хронічний мієлоїдний лейкоз у дітей

Дозу для дітей розраховують
залежно від площі поверхні тіла (мг/м2). Рекомендована доза для
дітей із ХМЛ у хронічній або прогресуючій фазі становить 340 мг/м2/добу
(загальна добова доза не повинна перевищувати 800 мг). Препарат
можна застосовувати один раз на добу або ж розділити добову дозу на два прийоми
– вранці та ввечері. Рекомендовані на сьогодні дози встановлено на основі досвіду застосування препарату невеликій кількості
дітей. Немає досвіду лікування дітей віком до 2 років.

Підвищення дози із 340 мг/м2/добу
до 570 мг/м2/добу (загальна доза не повинна перевищувати 800 мг) можна
розглядати у разі відсутності тяжких побічних реакцій на препарат та
тяжкої, не пов’язаної із лейкозом нейтропенії або тромбоцитопенії у таких
ситуаціях: прогресування хвороби (у будь-який час); відсутність задовільної
гематологічної відповіді через щонайменше 3 місяці лікування; відсутність
цитогенетичної відповіді через 12 місяців лікування або втрата попередньо
досягнутої гематологічної та/або цитогенетичної відповіді. Після підвищення
дози за пацієнтами необхідно ретельно спостерігати з огляду
на можливе
збільшення частоти небажаних реакцій при застосуванні препарату у вищих дозах.

Гострий лімфобластний лейкоз із наявністю
філадельфійської хромосоми у дорослих

Рекомендована доза іматинібу
мезилату для дорослих із Ph+ ГЛЛ становить 600 мг/добу.

Гострий лімфобластний лейкоз із наявністю
філадельфійської хромосоми у дітей

Дозу для дітей розраховують
залежно від площі поверхні тіла (мг/м2). Рекомендована доза для
дітей із Ph+ ГЛЛ
становить 340 мг/м2/добу (загальна добова доза не повинна перевищувати
600 мг).

Мієлопроліферативні захворювання/мієлодиспластичний
синдром (МПЗ/МДС)

Рекомендована доза іматинібу
мезилату для дорослих із МПЗ/МДС становить 400 мг/добу.

Гіпереозинофільний синдром (ГЕС)

Рекомендована доза іматинібу
мезилату для дорослих із ГЕС/ХЕЛ становить 100 мг/добу.

Підвищення дози зі 100 мг до
400 мг можна
розглядати у разі відсутності небажаних реакцій на препарат, якщо
відповідь на лікування недостатня. Лікування слід продовжувати, доки
пацієнт отримує від нього користь.

Гастроінтестинальні стромальні пухлини (ГІСП)

Рекомендована доза іматинібу
мезилату для дорослих із неоперабельними та/або метастатичними злоякісними ГІСП
становить 400 мг/добу.

Рекомендована доза іматинібу
мезилату у разі ад’ювантної терапії дорослих після резекції ГІСП
становить 400 мг/добу. Тривалість лікування у клінічному дослідженні, що
проводилося з метою обгрунтування даного показання, становила 36 місяців.

Вибухаюча дерматофібросаркома (ВДФС)

Рекомендована доза іматинібу
мезилату для дорослих із вибухаючою дерматофібросаркомою становить 800 мг/добу.

Корекція дози у разі небажаних реакцій

Негематологічні небажані
реакції

У разі виникнення тяжких
негематологічних побічних реакцій при застосуванні іматинібу терапію слід
припинити до зникнення небажаного явища. Потім лікування можна продовжити,
врахувавши початкову тяжкість реакції.

Якщо рівень білірубіну в 3
рази перевищує верхню межу норми (ВМН) або рівень печінкових
трансаміназ перевищує ВМН більше ніж у 5 разів, застосування іматинібу потрібно
перервати, поки концентрація білірубіну не знизиться до
рівня, що перевищує ВМН менше, ніж у 1,5 раза, а трансаміназ – до рівня, що
перевищує ВМН менше ніж у 2,5 раза. Потім лікування іматинібом можна продовжити
у менших добових дозах. Дорослим дозу потрібно знизити із 400 до 300 мг або із
600 до 400 мг, або із 800 до 600 мг, а дітям – із 340 до 260 мг/м2/добу.

Гематологічні небажані реакції

У разі тяжкої нейтропенії та
тромбоцитопенії рекомендується знизити дозу препарату або перервати лікування,
як показано у таблиці 1.

Таблиця 1

Корекція дози у разі нейтропенії
та тромбоцитопенії

ГЕС/ХЕЛ (початкова доза
100 мг)

АКН < 1,0 x 109/л та/або тромбоцитів
< 50 x 109/л

1. Припинити
застосування іматинібу доти, доки АКН ≥ 1,5 x 109/л і тромбоцитів
≥ 75 x 109/л.

2. Продовжити лікування
іматинібом у попередній дозі (тобто у дозі до виникнення тяжкої небажаної
реакції).

ХМЛ у хронічній фазі,
МДС/МПЗ та ГІСП (початкова доза 400 мг), ГЕС/ХЕЛ (у дозі 400 мг)

АКН < 1,0 x 109/л та/або тромбоцитів
< 50 x 109/л

1. Припинити
застосування іматинібу доти, доки АКН ≥ 1,5 x 109/л і тромбоцитів
≥ 75 x 109/л.

2. Продовжити лікування
іматинібом у попередній дозі (тобто у дозі до виникнення тяжкої небажаної
реакції).

3. У разі повторення АКН < 1,0 x 109/л та/або тромбоцитів
< 50 x 109/л повторити крок 1 і
продовжити лікування іматинібом у дозі 300 мг.

Хронічна фаза ХМЛ у
дітей (у дозі 340 мг/м2)

АКН < 1,0 x 109/л та/або тромбоцитів
< 50 x 109/л

1. Припинити
застосування іматинібу доти, доки АКН ≥ 1,5 x 109/л і тромбоцитів
≥ 75 x 109/л.

2. Продовжити лікування
іматинібом у попередній дозі (тобто у дозі до виникнення тяжкої небажаної
реакції).

3. У разі повторення АКН <1,0 x 109/л та/або тромбоцитів
<50 x 109/л повторити крок 1 і
продовжити лікування іматинібом у дозі 260 мг/м2.

ХМЛ у фазі акселерації
та бластного кризу та Ph+

ГЛЛ (початкова доза 600 мг)

АКНа <
0,5 x 109/л та/або тромбоцитів
< 10 x 109/л

1. Перевірити зв’язок
цитопенії із лейкозом (пункція або біопсія кісткового мозку).

2. Якщо цитопенія не
пов’язана із лейкозом, знизити дозу іматинібу до 400 мг.

3. Якщо цитопенія
триває протягом 2 тижнів, знизити дозу до 300 мг.

4. Якщо цитопенія
триває протягом 4 тижнів і все ще не пов’язана із лейкозом, припинити
застосування іматинібу доти, доки АКН ≥ 1 x 109/л і
тромбоцитів ≥ 20 x 109/л;
потім продовжити у дозі 300 мг.

ХМЛ у фазі акселерації
та бластного кризу у дітей (початкова доза 340 мг/м2)

АКНа< 0,5
x 109/л та/або тромбоцитів
<10 x 109/л

1. Перевірити зв’язок
цитопенії із лейкозом (пункція або біопсія кісткового мозку).

2. Якщо цитопенія не
пов’язана із лейкозом, знизити дозу іматинібу до 260 мг/м2.

3. Якщо цитопенія
триває протягом 2 тижнів, знизити дозу до 200 мг/м2.

4. Якщо цитопенія
триває протягом 4 тижнів і все ще не пов’язана із лейкозом, припинити
застосування іматинібу доти, доки АКН ≥ 1 x 109/л і тромбоцитів
≥ 20 x 109/л;
потім продовжити у дозі 200 мг/м2.

ВДФС (у дозі 800 мг)

АКН < 1,0 x 109/л та/або тромбоцитів
< 50 x 109/л

1. Припинити
застосування іматинібу доти, доки АКН ≥ 1,5 x 109/л і тромбоцитів
≥ 75 x 109/л.

2. Продовжити лікування
іматинібом у дозі 600 мг.

3. У разі повторення АКН < 1,0 x 109/л та/або тромбоцитів
< 50 x 109/л повторити крок 1 і
продовжити лікування у дозі 400 мг.

АКН – абсолютна кількість нейтрофілів

а спостерігається
щонайменше через 1 місяць лікування

Особливі групи пацієнтів

Порушення функції печінки: іматиніб метаболізується
переважно у печінці. Пацієнтам із легкими, помірними або тяжкими порушеннями
функції печінки слід призначати мінімальну рекомендовану дозу 400 мг/добу. У разі непереносимості препарату дозу можна зменшити.

Таблиця
2

Класифікація
порушень функції печінки

Порушення функції печінки

Показник функції
печінки

Легке

Загальний білірубін - 1,5 ВМН

АСТ > ВМН (рівень
може бути нормальним або < ВМН, якщо загальний білірубін > ВМН)

Середньої тяжкості

Загальний білірубін
>1,5–3,0 ВМН

АСТ будь-яке значення

Тяжке

Загальний білірубін
>3–10 ВМН

АСТ будь-яке значення

ВМН – верхня межа норми

АСТ – аспартатамінотрансфераза

Порушення функції нирок: пацієнтам із порушеннями
функції нирок та тим, кому проводять діаліз, препарат слід призначати у
мінімальній рекомендованій початковій дозі 400 мг 1 раз на
добу. Таким
пацієнтам препарат слід застосовувати з обережністю. У разі непереносимості дозу препарату
можна знизити. Якщо препарат переноситься добре, дозу можна підвищити у разі недостатньої ефективності.

Пацієнти літнього віку: фармакокінетику іматинібу у
літніх пацієнтів спеціально не вивчали. У клінічних дослідженнях за участю
більше 20% пацієнтів віком від 65 років вікових особливостей фармакокінетики
препарату виявлено не було. Спеціальні рекомендації щодо дозування препарату
для пацієнтів літнього віку не потрібні.

Діти.

Існують повідомлення про випадки затримки росту дітей та
дітей передпідліткового віку на фоні лікування іматинібом. Довготривалі ефекти
довгострокового лікування іматинібом на ріст дітей невідомі. Тому
рекомендується проводити ретельний моніторинг росту дітей, яких лікують
іматинібом.

Досвід застосування препарату дітям із ХМЛ віком до 2
років та дітям із Ph+ГЛЛ
віком до 1 року відсутній. Досвід застосування препарату дітям із МПЗ/МДС,
ВДФС, ГІСП та ГЕС/ХЕЛ дуже обмежений.

Безпека та ефективність застосування іматинібу дітям
віком до 18 років із МПЗ/МДС, ВДФС, ГІСП та ГЕС/ХЕЛ у клінічних дослідженнях не
встановлені.

Передозування.

Досвід застосування препарату
у дозах, вищих за рекомендовані терапевтичні, обмежений. Отримані поодинокі
повідомлення (спонтанні
або згадувались у літературі) про випадки передозування
іматинібу. У разі передозування пацієнта потрібно обстежити та надати належне симптоматичне
лікування, після чого, загалом, повідомлялось про покращення стану або зникнення
симптомів. При різних діапазонах доз зареєстровані такі явища:

Дорослі

Дози від 1200 до 1600 мг
(тривалість від 1 до 10 днів): нудота, блювання, діарея, висип, еритема,
набряк, припухлість, втома, спазми м’язів, тромбоцитопенія,
панцитопенія, абдомінальний біль, головний біль, зниження апетиту.

Від 1800 до 3200 мг (3200
мг/добу протягом 6 днів): слабкість, міалгія, підвищення рівня
креатинфосфокінази, підвищення рівня білірубіну, шлунково-кишковий біль.

6400 мг (разова доза): у
літературі описано один випадок виникнення у 1 пацієнта нудоти,
блювання, абдомінального болю, лихоманки, набряку
обличчя, зниження кількості нейтрофілів, підвищення рівня трансаміназ.

Від 8 до 10 г (разова доза):
блювання та шлунково-кишковий біль.

Діти

У хворого хлопчика віком 3 роки при застосуванні
дози 400 мг відмічалися нудота, блювання, діарея та анорексія, у іншого
хлопчика  віком 3 роки при застосуванні
дози  980 мг відмічалося зниження
кількості лейкоцитів та діарея. У разі передозування рекомендоване  спостереження за пацієнтом та відповідне
симптоматичне лікування.

Побічні реакції.

У пацієнтів зі злоякісними хворобами на пізніх стадіях
можуть бути наявні численні медичні стани, що ускладнюють оцінку причинного
зв’язку побічних реакцій із препаратом через різноманіття симптомів, пов’язаних
із основним захворюванням, його прогресуванням та супутнім застосуванням
численних лікарських засобів.

Побічні реакції, що
спостерігалися частіше, ніж в одиничних випадках, перелічені нижче за класами
систем органів та частотою. За категоріями частоти реакції розподілені таким
чином: дуже часто (≥1/10), часто (≥1/100 та <1/10), нечасто
(≥1/1000 та <1/100), рідко (≥1/10 000 та <1/1 000), дуже
рідко (<1/10 000), частота невідома (неможливо оцінити за наявними даними).

У групах частот небажані явища
зазначено в порядку зменшення їх частоти.

Небажані явища та їх частота,
наведені у таблиці 3, базуються на даних основних
реєстраційних досліджень.

Таблиця 3

Небажані реакції, зареєстровані
у клінічних дослідженнях

Інфекції та інвазії

Нечасто

Оперізуючий
герпес, звичайний герпес, назофарингіт, пневмонія1, синусит, флегмона, інфекції верхнього відділу
дихальних шляхів, грип, інфекції сечовивідного тракту, гастроентерит, сепсис,
целюліт

Рідко

Грибкова інфекція

Новоутворення доброякісні, злоякісні та неуточненої етіології (в тому числі кісти та поліпи)

Рідко

Синдром лізису пухлини

Порушення з боку крові та лімфатичної системи

Дуже часто

Нейтропенія, тромбоцитопенія, анемія

Часто

Панцитопенія, фебрильна
нейтропенія

Нечасто

Тромбоцитемія, лімфопенія, пригнічення функції кісткового мозку,
еозинофілія, лімфаденопатія

Рідко

Гемолітична анемія

Порушення метаболізму та харчування

Часто

Анорексія

Нечасто

Гіпокаліємія,
підвищення апетиту, гіпофосфатемія, зниження апетиту, зневоднення, подагра,
гіперурикемія, гіперкальціємія, гіперглікемія, гіпонатріємія

Рідко

Гіперкаліємія, гіпомагніємія

Психічні розлади

Часто

Безсоння

Нечасто

Депресія, зниження лібідо, тривожність

Рідко

Сплутаність свідомості

Порушення з боку
нервової системи

Дуже часто

Головний біль2

Часто

Запаморочення,
парестезія, порушення смакових відчуттів, гіпестезія

Нечасто

Мігрень, сонливість,
синкопе, периферична нейропатія, погіршення пам’яті, ішіас, синдром
неспокійних ніг, тремор, крововилив у головний мозок

Рідко

Підвищення
внутрішньочерепного тиску, судоми, неврит зорового нерва

Порушення з боку очей

Часто

Набряк повік, посилення сльозовиділення, кон’юнктивальні крововиливи,
кон’юнктивіт, сухість очей, нечіткість зору

Нечасто

Відчуття подразнення в очах, біль в очах,
орбітальний набряк, крововиливи у склеру, крововиливи у сітківку, блефарит,
набряк макули

Рідко

Катаракта, глаукома, набряк диска
зорового нерва

Порушення з боку
органів слуху та рівноваги

Нечасто

Вертиго, дзвін у вухах,
втрата слуху

Порушення з боку серця

Нечасто

Посилене серцебиття, тахікардія, застійна серцева
недостатність3,
набряк легень

Рідко

Аритмія,
фібриляція передсердь, зупинка серця, інфаркт міокарда, стенокардія,
перикардіальний випіт

Порушення з боку судин4

Часто

Гіперемія, кровотеча

Нечасто

Артеріальна гіпертензія, гематома, субдуральна гематома, відчуття холоду
в кінцівках, артеріальна гіпотензія, синдром Рейно

Порушення з боку
органів дихання, грудної клітки та середостіння

Часто

Задишка, носова кровотеча, кашель

Нечасто

Плевральний випіт5, фаринголарингеальний
біль, фарингіт

Рідко

Плевральний біль, фіброз легень,
легенева гіпертензія, легенева кровотеча

Порушення з боку
шлунково-кишкового тракту

Дуже часто

Нудота, діарея, блювання, диспепсія, абдомінальний біль6

Часто

Метеоризм, здуття живота, гастроезофагеальний
рефлюкс, запор, сухість у роті, гастрит

Нечасто

Стоматит, виразки слизової оболонки ротової порожнини, кровотеча зі шлунково-кишкового тракту7, відрижка, мелена, езофагіт, асцит, виразка шлунка, блювання з кров'ю,
хейліт, дисфагія,
панкреатит

Рідко

Коліт, кишкова непрохідність, запальні хвороби
кишечнику

Порушення з боку
гепатобіліарної системи

Часто

Підвищення рівня
печінкових ферментів

Нечасто

Гіпербілірубінемія, гепатит, жовтяниця

Рідко

Печінкова недостатність8, некроз печінки

Порушення з боку шкіри
та підшкірної клітковини

Дуже часто

Періорбітальний набряк, дерматит/екзема/висип

Часто

Свербіж, набряк обличчя, сухість шкіри, еритема, алопеція, нічна
пітливість, реакція фоточутливості

Нечасто

Пустульозний
висип, синці, посилена пітливість, кропив’янка, екхімоз, підвищена схильність
до крововиливів, гіпотрихоз, гіпопігментація шкіри, ексфоліативний дерматит,
ламкість нігтів, фолікуліт, петехії, псоріаз, пурпура, гіперпігментація
шкіри, бульозний висип

Рідко

Гострий фебрильний нейтрофільний дерматоз (синдром Світа), зміна кольору
нігтів, ангіоневротичний набряк, везикулярний висип, мультиформна еритема,
лейкоцитокластичний васкуліт, синдром Стівенса˗Джонсона, гострий генералізований екзантематозний
пустульозний висип, тяжкі шкірні реакції та
шкірні висипи

Порушення з боку
опорно-рухового апарату та сполучної тканини:

Дуже часто

М’язовий спазм і судоми, скелетно-м’язовий біль,
в тому числі міалгія, артралгія, біль у кістках9

Часто

Припухлість суглобів

Нечасто

Скутість в суглобах і
м’язах

Рідко

М’язова слабкість, артрит, рабдоміоліз/міопатія

Порушення з боку нирок
та сечовивідних шляхів

Нечасто

Біль в ділянці нирок, гематурія,
гостра ниркова недостатність, підвищена частота сечовипускань

Порушення з боку
репродуктивної системи та молочних залоз

Нечасто

Гінекомастія, еректильна
дисфункція, менорагія, порушення менструального циклу, порушення статевої
функції, біль у сосках, збільшення молочних залоз, набряк
мошонки

Рідко

Геморагічна кіста жовтого тіла/геморагічна кіста яєчника

Загальні розлади та
стан місця введення

Дуже часто

Затримка рідини і набряк, втомлюваність

Часто

Слабкість, підвищення температури тіла, анасарка,
озноб,   тремтіння

Нечасто

Біль у грудях, нездужання

Дослідження

Дуже часто

Збільшення маси тіла

Часто

Зменшення маси тіла

Нечасто

Підвищення рівня креатиніну у крові, підвищення рівня креатинфосфокінази
у крові, підвищення рівня лактатдегідрогенази у крові, підвищення рівня
лужної фосфатази у крові

Рідко

Підвищення рівня амілази у крові.

1 Пневмонія найчастіше
спостерігалася у пацієнтів із трансформованим ХМЛ та пацієнтів із ГІСП.

2 Головний біль найчастіше
спостерігався у пацієнтів із ГІСП.

3 На основі підрахунку
пацієнто-років, порушення функції серця, в тому числі застійна серцева
недостатність, частіше спостерігалися у пацієнтів із трансформованим ХМЛ, ніж у
пацієнтів із хронічним ХМЛ.

4 Відчуття припливу крові
найчастіше спостерігалося у пацієнтів із ГІСП, а кровотечі (гематоми,
геморагії) – у пацієнтів  із ГІСП та
трансформованим ХМЛ (у фазі акселерації та бластного кризу).

5 Плевральний випіт частіше
спостерігався у пацієнтів із ГІСП та пацієнтів із трансформованим ХМЛ (у фазі
акселерації та бластного кризу), ніж у пацієнтів із ХМЛ у хронічній фазі.

6,7 Абдомінальний біль та
шлунково-кишкові кровотечі найчастіше спостерігалися у пацієнтів із ГІСП.

8 Були повідомлення про декілька
летальних випадків у пацієнтів з печінковою недостатностю та
некрозом
печінки.

9 Скелетно-м’язовий біль та
подібні реакції частіше спостерігалися у пацієнтів із ХМЛ, ніж у пацієнтів
із  ГІСП.

Перелічені у табл.4 реакції були зареєстровані переважно
у період післяреєстраційного застосування іматинібу. Сюди належать спонтанні
повідомлення, а також повідомлення про серйозні небажані явища із поточних
досліджень, програм розширеного доступу, клініко-фармакологічних досліджень та
пошукових досліджень застосування препарату при незатверджених показаннях. Оскільки
ці реакції спостерігалися у популяції невизначеної чисельності, не завжди можна
достовірно оцінити їх частоту або встановити причинний зв’язок із застосуванням
іматинібу.

Таблиця 4

Небажані реакції, зареєстровані
у післяреєстраційний період

Новоутворення доброякісні,
злоякісні та неуточненої етіології (в тому числі кісти та поліпи)

Частота невідома

Крововилив із
пухлини/некроз пухлини

Порушення з боку імунної системи

Частота невідома

Анафілактичний шок

Порушення з боку нервової системи

Частота невідома

Набряк головного мозку

Порушення з боку органів
зору

Частота невідома

Крововилив у скловидне тіло

Порушення з боку серця

Частота невідома

Перикардит, тампонада серця

Порушення з боку судин

Частота невідома

Тромбоз/емболія

Порушення з боку
органів дихання, грудної клітки та середостіння

Частота невідома

Гостра респіраторна
недостатність1,
інтерстиціальне захворювання легень

Порушення з боку
шлунково-кишкового тракту

Частота невідома

Непрохідність кишечнику/обструкція кишечнику,
гастроінтестинальна перфорація, дивертикуліт, судинна
ектазія антрального відділу шлунка

Порушення з боку шкіри
та підшкірної клітковини

Частота невідома

Долонно-підошовна еритродизестезія

Частота невідома

Ліхеноїдний кератоз,
червоний плескатий лишай

Частота невідома

Токсичний епідермальний
некроліз

Частота невідома

Реакція на лікарський засіб з боку шкіри, що супроводжується еозинофілією
та системними проявами (DRESS)

Порушення з боку
опорно-рухового апарату та сполучної тканини:

Частота невідома

Асептичний некроз/некроз
кульшового суглоба

Частота невідома

Затримка росту у дітей

1 Були повідомлення про летальні випадки у пацієнтів із захворюванням на пізніх
стадіях, тяжкими інфекціями, тяжкою нейтропенією та іншими серйозними супутніми
станами.

Відхилення від норми, виявлені
в результаті лабораторних обстежень

Гематологічні параметри

У хворих на ХМЛ цитопенії,
зокрема нейтропенія та тромбоцитопенія, постійно спостерігалися в усіх
дослідженнях; частота їх виникнення зростала при застосуванні високих доз
≥ 750 мг (дослідження фази І). Однак виникнення цитопенії також залежало
від стадії хвороби; частота нейтропеній ступеня 3 або 4 (АКН < 1,0 x 109/л)
та тромбоцитопеній (кількість тромбоцитів < 50 x 109/л) була в 4˗6 разів вищою при бластному кризі та
хворобі у фазі акселерації (частота нейтропенії та тромбоцитопенії становила
відповідно 59–64% та 44–63%) порівняно із пацієнтами з уперше діагностованою
хронічною фазою ХМЛ (частота нейтропенії – 16,7%, тромбоцитопенії – 8,9%). При
вперше діагностованому ХМЛ у хронічній фазі нейтропенія ступеня 4 (АКН < 0,5
x 109/л)
та тромбоцитопенія ступеня 4 (кількість тромбоцитів < 10 x 109/л)
спостерігалися відповідно у 3,6% та < 1% пацієнтів. Медіана тривалості
епізодів нейтропенії та тромбоцитопенії зазвичай коливалась від 2 до 3 тижнів
та від 3 до 4 тижнів відповідно. Ці явища зазвичай можна скоригувати шляхом
зниження дози або переривання терапії іматинібом, але у рідкісних випадках вони
призводять до постійного припинення лікування. У дітей із ХМЛ найбільш частими
проявами токсичності були цитопенії ступеня 3 або 4, в тому числі нейтропенія,
тромбоцитопенія та анемія. Ці явища зазвичай виникають у перші кілька місяців
лікування.

У дослідженні за участю
пацієнтів із неоперабельними та/або метастатичними ГІСП анемія ступеня 3 або 4
була виявлена у 5,4% та 0,7% пацієнтів відповідно і можливо була пов’язана із
шлунково-кишковими або внутрішньопухлинними кровотечами, принаймні у деяких із
цих пацієнтів. Нейтропенія ступеня 3 та 4 спостерігалася у 7,5% та 2,7%
пацієнтів відповідно, а тромбоцитопенія ступеня 3 – у 0,7% пацієнтів. У жодного
із пацієнтів не розвинулась тромбоцитопенія ступеня 4. Зниження кількості
лейкоцитів та нейтрофілів спостерігалось переважно протягом перших 6 тижнів
лікування; в подальшому показники лишалися відносно стабільними.

Біохімічні показники

Виражені підвищення рівня
трансаміназ (<5%) або білірубіну (<1%) спостерігалися у пацієнтів із ХМЛ
та зазвичай лікувалися шляхом зниження дози або переривання терапії (медіана
тривалості цих епізодів становила приблизно 1 тиждень). Терапію остаточно
припинили через відхилення від норми лабораторних показників функції печінки
менше ніж у 1% пацієнтів із ХМЛ. У пацієнтів із ГІСП
підвищення АЛТ (аланінамінотрансферази) ступеня 3 або 4 спостерігалося у 6,8%,
а підвищення АСТ (аспартатамінотрансферази) ступеня 3 або 4 – у 4,8% випадків.
Підвищення
білірубіну спостерігалися менше ніж у 3% пацієнтів.

Повідомлялося про випадки
цитолітичного та холестатичного гепатиту та печінкової недостатності; в деяких
випадках – із летальним наслідком, в тому числі в одного
пацієнта, який приймав парацетамол у високих дозах.

Термін придатності. 2 роки.

Умови зберігання. Зберігати в оригінальній упаковці в недоступному
для дітей місці при температурі не вище 25 °С.

Упаковка. Капсули по 100 мг: по
10 капсул у блістері, по 6 блістерів у картонній коробці.

Капсули
по 400 мг: по 10 капсул у блістері, по 3 блістери у
картонній коробці.

Категорія відпуску. За
рецептом.

Виробник. Д-р Редді´с Лабораторіс Лтд (Виробничий
відділ-7).

Місцезнаходження
виробника та його адреса місця провадження діяльності.

Дільниця № Р1-Р9, Фаза - ΙΙΙ, ВСЕЗ, Дювада, Візакхапатнам
Дистрикт, Андра Прадеш, Індія.